2017 年 5 月的福州，梅雨季来得格外汹涌股票融资风险，我握着笔的手微微出汗 —— 眼前这位被家属用担架抬入的七旬老者，让整个诊室的空气都沉了下来。他叫某加，病历本上密密麻麻列着十几项诊断：心衰、重度水肿、癃闭、胃出血、痛风…… 外院诊断书上「建议回家调养」四个字，像重锤敲在每个人心上。
初诊：釜底无薪，何以化水？
老师俯下身，指尖轻触患者足背 —— 水肿已蔓延至膝，按之没指，皮肤光亮如鼓。「小便多少？」他声音温和，却带着不容置疑的穿透力。家属递过尿袋，里面浑浊的液体不足 50ml。「在医院抽了三次胸水，插着尿管还是尿不出，医生说……」话音未落，患者突然剧烈咳嗽，痰中带血丝。
展开剩余87%我偷瞄老师的表情：眉头微蹙，随即拿起脉枕。「左手略数，关尺沉弱。」他指尖在患者腕部移动，「右手浮弦，尺部如泥丸。」转头对我示意：「记好了，这是典型的心肾阳虚，水湿泛滥。你看他舌象 ——」
舌苔白腻如腐乳，根部却透着紫暗。老师指着舌面：「心开窍于舌，舌尖瘀点是水凌心肺；舌根苔厚，肾气化不了水。就像锅里没火，水永远烧不开，反而会溢得到处都是。」
处方笺上，「苓桂术甘汤加减」几个字力透纸背。制附子 1 两 6 钱、干姜 3 钱率先入列，我心头一惊：这么大剂量的附子？老师似看穿我心思：「《伤寒论》言『病痰饮者，当以温药和之』，他这不是普通水肿，是釜底无薪，不用猛火，如何化冰？」接着黄芪 2 两 4 钱、人参 4 钱补脾益气，茯苓、泽泻利水，蝼蛄、蜣螂虫破瘀通络 —— 这哪里是药方，分明是给衰竭的身体重新点燃一把火。
复诊：脉象里的「河道疏浚」战
一周后复诊，患者竟能在搀扶下坐起。「小便次数多了，就是颜色偏黄。」家属语气里有了生机。老师搭脉时，我特意凑近：左手脉仍数，但关部沉象稍减；右手浮弦中透出一丝滑象。「热邪在动，水湿开始化了。」他提笔将薏仁从 6 钱增至 7 钱，「湿浊像淤泥，薏仁能清利关节，让浊水从小便走。」
三诊时，患者竟能自己走进诊室。「胃口开了，能吃两碗粥！」家属喜不自胜。老师诊脉后，让我对比前两次记录：「左手大而关沉，右手尺沉关晕 —— 热邪从表入里，现在要重点通利膀胱。」他指着处方里的蒲公英：「1 两用量，清膀胱湿热，配合附子，寒热并用才不偏。」
最震撼的是四诊。患者突然腹泻、夜不能寐，外院又建议抽水。老师却盯着脉象良久：「左手浮数大，关部独沉；右手关脉脉晕 —— 这是三焦气化受阻，不是单纯水多。」他突然合上脉枕：「改方五苓散！」猪苓、泽泻通利三焦，冬瓜皮、桑白皮泻肺行水，蝼蛄、蜣螂虫用到 14 个 ——「这叫以虫搜络，打通被瘀浊堵住的河道！」
五诊：舌苔退去时，我看见了「气化」的光
奇迹发生在五诊。患者一进门，家属就掀开裤腿：「水肿全消了！昨晚尿了 900ml，睡得整宿踏实！」我抢着看舌苔：原本厚腻的白苔退去大半，舌质转红。老师的手指在脉上停留许久，忽然笑了：「脉象浮数但关尺弦细，这是水湿去了，肝肾阴虚显露出来。」
新方里，熟地 2 两、龟板 6 钱取代了附子，党参、麦冬养阴生津。「治病如治水，洪水退了就要加固河堤。」老师指着药方，「他现在像刚经历过水灾的土地，既要滋阴润燥，又要健脾固本。」
看着患者步履轻快地离开诊室，我突然理解老师常说的「气化」—— 不是简单的利尿抽水，而是让心肾的阳气像太阳一样蒸发水汽，让脾胃的气机像堤坝一样运化水湿，让肝肾的阴液像河道一样疏导水浊。西医的抽水是「扬汤止沸」，中医的温阳化气才是「釜底抽薪」。
师说：中医治的是「人」，不是「病」
整理医案时，我忍不住问老师：「为什么一开始就用大剂量附子？不怕燥热伤阴吗？」
他放下茶杯，目光落在窗外的榕树：「你看这树，根扎得深才能枝繁叶茂。他心肾阳气快枯竭了，不用附子这味『百药之长』，怎么把沉寒痼冷拔出来？但到第五诊，水湿化了七八分，就要立刻转方养阴，这叫『衰其大半而止』。」
「那蝼蛄、蜣螂虫这类虫药，您是怎么想到用的？」
「《本草纲目》里说蝼蛄『利大小便，通石淋』，蜣螂虫『破瘀瘕，通经络』。你看他小便癃闭如堵，普通利水药力道不够，必须用虫类药的『灵动之性』，像工兵一样打通瘀阻的管道。」老师顿了顿，「但记住，虫药破血，中病即止，后来水肿消了就立刻停用，这就是『攻补兼施』的智慧。」
跟诊手记：在脉象与舌苔间，看见中医的「活法」
这场持续两个月的跟诊，像一场惊心动魄的中医实战课。某加先生从奄奄一息到能外出散步，让我真正体会到「辨证论治」的魔力 —— 同样是水肿，初诊是心肾阳虚，四诊是三焦瘀阻，五诊又转为阴虚为主，每一次方药调整都紧扣病机变化，就像高明的舵手在惊涛骇浪中调整航向。
老师常说：「西医看的是『病名』，中医看的是『证型』。同样是心衰，有人是阳虚水泛，有人是痰瘀互结，用药天差地别。」他治疗时从不孤立看待某个症状，胃出血、痛风、贫血在他眼里，都是「心肾阳虚、水湿泛滥」这个核心病机衍生出的枝叶。
最让我敬佩的是老师对脉象的解读。初诊的「略数」提示热邪轻浅，三诊的「关沉尺晕」直指肝郁化热，五诊的「浮数弦细」又昭示阴阳渐和 —— 这些细微的脉象变化，在他手中如同精准的诊断仪，指引着治疗方向。
如今每当遇到水肿患者，我总会想起那个梅雨季的诊室：老师提笔写下「制附子 1 两 6 钱」时的果断，看到患者舌苔退去时眼里的光，以及那句「治水者当先知气化，气化得行，水自归正途」的教诲。中医的魅力，或许就藏在这一次次「观其脉证，知犯何逆，随证治之」的智慧里，藏在施宣赫老师这样的医者，用经典照亮临床的实践中。
（注：本文为跟诊学习记录，病例已匿名处理。中医治疗需辨证施治，个体差异显著，文中方药请勿擅自套用。关注「施宣赫中医工作室」，后续将分享更多疑难病例跟诊实录，揭秘经方活用的临床智慧。）
施宣赫 字 北珩，（百医说）创始人，福俭堂国医馆馆长。
自幼浸润于中医世家，承祖父家学渊源，深得脉诊精髓。学术师承脉络清晰显赫：作为京城四大名医施今墨先生之再传弟子，先后师从施小墨先生（施今墨之子）及国医大师吕景山先生（施今墨先生关门弟子）股票融资风险，深得施氏医学真传。后赴山东中医药大学深造，拜学于冷军教授、脉诊名家许跃远教授等当代中医大家，博采众长。
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